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国 家 重 点 保 护 野 生 动 物
驯 养 繁 殖 许 可 证
申
请
表
中 华 人 民 共 和 国 林 业 部 制
申请表编号：
申请单位（人）姓名:
单位负责人姓名:
申请日期
技术负责人姓名:
兽 医 师
通 讯 地 址:
主管上级单位名称:
驯养繁殖性质:
县、自治州、市政府
野生动物行政主管部
门 初 审 意 见: 公章
日期:
省、自治区、直辖市
政府林业行政主管部
门 审 核 意 见: 公章
林业部审核意见:
申请驯养繁殖野生动物种类
中 文
学 名
数 量
附注：申请从事国家重点保护野生动物驯养繁殖单位和个人需提供
以下资料：
1、驯养繁殖野生动物场所的基本情况及设施的报告。
2、驯养繁殖野生动物种类、数量及资金、人员、技术保证等情况。