人工繁育许可证申请表
人工繁育许可证申请表
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申请单位（个人）名称(姓名)： |
单位法人代表（个人）姓名： |
技术负责人（个人）姓名： |
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兽医师姓名： |
驯养繁殖场所地址： |
邮编： |
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身份证明号： 相关资格证明文号： |
联系人： 联系电话： |
传真： |
E-mail： |
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序号 |
申请驯养繁殖物种学名 （中文名、拉丁学名） |
数量及单位 |
驯养繁殖场地面积 （平方米） |
兽舍或笼具高度和面积 （高度（米）/面积（平方米）） |
来源证明文件及文号 |
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1 |
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6 |
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驯养繁殖目的 |
○科研 |
○育种 |
○展览 |
○出售 |
○其他（写明具体目的）： |
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本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。
申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日
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